Les remboursements de la complémentaire évoluent
L’évolution de la réglementation relative aux contrats santé “responsables” impacte les remboursements des complémentaires santé.
La notion de contrat responsable et solidaire, introduite en 2004, a pour objectif d’encadrer les dépenses de santé et de responsabiliser les patients et leur complémentaire santé, d’où le nom de ‘contrat responsable’.
Pour être reconnus, ces contrats devaient respecter un certain nombre de conditions qui ont été renforcées par la Loi de Financement de la Sécurité sociale (LFSS) rectificative, confirmée par le décret du 18 novembre 2014 (1). Les nouveaux critères s’appliquent depuis le 1er avril 2015 pour toutes les complémentaires souscrites à compter de cette date(2).
L’objectif est d’assurer une prise en charge de qualité, de limiter les dépassements d’honoraires et de diminuer le prix de l’optique
Le décret prévoit que les contrats santé responsables, qui bénéficient d’avantages sociaux et fiscaux, prennent en compte de nouvelles obligations et interdictions, totales ou partielles, de prises en charge des soins de santé et respectent des plafonds de remboursement pour certains actes ou prescriptions médicales :
- Pour l’hospitalisation : une prise en charge du forfait journalier sans limitation de durée
- Pour l’optique : des planchers et plafonds calculés en fonction de la correction visuelle
- Pour le dentaire : le remboursement à 100% du tarif opposable au minimum
- Pour les consultations avec dépassement d’honoraires : la mise en place d’un plafond maximum de remboursement pour les médecins non signataires du contrat d’accès aux soins
Prise en charge optique : ce qui change
La prise en charge optique du contrat responsable est encadrée par des planchers et plafonds en fonction des corrections et limitée à un équipement tous les 2 ans sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue.
Le montant maximal de remboursement d’une monture est de 150 €.
Le montant maximal de remboursement des verres est plafonné à 470 € pour une paire de lunettes à verres simples ; à 750 € pour des verres complexes et à 850 € pour des verres très complexes.
La Garantie SANTE IRCEM Mutuelle, contrat responsable, a été aménagée au 1er Avril 2015 avec, entre autre, un renforcement des forfaits optiques proposés.
(1) décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 rentrant en application à compter du 01 avril 2015
(2) Les nouveaux critères du contrat responsable s’appliquent au 1er avril 2015 pour toutes les complémentaires souscrites à compter de cette date. Les contrats antérieurs y seront soumis à compter de la date de leur prochain anniversaire, ou au plus tard pour le 31 décembre 2017 si la prochaine échéance du contrat est plus lointaine.
