Garantie SANTÉ

Les contrats responsables existent depuis le 1er janvier 2006. Leur contenu a évolué au 01.04.2015 suite au décret relatif aux contrats responsables (18.11.2014)

Ce nouveau type de garanties complémentaires a été instauré pour accompagner le dispositif du médecin traitant. Son but est de « responsabiliser » les patients et leur complémentaire santé, d’où leur nom de « contrat responsable ».

Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions. Ils ne peuvent pas prendre en charge :

• la contribution forfaitaire prélevée par le régime obligatoire sur les actes et consultations des médecins et sur les actes de biologie médicale,
• la franchise annuelle laissée à la charge de l’assuré sur les médicaments et les actes paramédicaux (sauf effectués lors d’une hospitalisation) et sur les transports sanitaires,
• la baisse du remboursement de la Sécurité sociale en cas de non respect du parcours de soins ou de refus du patient d’accorder l’accès à son dossier médical personnel,
• la part forfaitaire du dépassement d’honoraires des spécialistes consultés sans prescription préalable du médecin traitant ni compenser la baisse de remboursement de 20%,

Mais ces critères ne se résument pas à des restrictions. Les contrats responsables se traduisent également par des bénéfices pour les adhérents :

• Ils garantissent un niveau minimum de remboursement complémentaire sur des prestations importantes comme par exemple : consultations et actes réalisés par des professionnels de santé , biologie et analyses médicales, les soins dentaires y compris les soins prothétiques.
• Les contrats responsables des mutuelles comprennent la prise en charge d’au moins deux prestations de prévention.
• Ils permettent de prétendre à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé; aide accordée par la C.P.A.M. sous conditions de ressources. Si vous bénéficiez de cette aide, son montant est déduit directement des cotisations que vous versées pour votre complémentaire santé.

La GARANTIE SANTÉ proposée par IRCEM Mutuelle est un contrat responsable.

Comment la Sécurité sociale calcule-t-elle vos remboursements ?

La Sécurité sociale fixe pour chaque type d’acte médical une Base de Remboursement : Tarif de base. Elle vous rembourse un certain pourcentage de ce Tarif de base.

Par exemple, en 2017, le tarif de base d’une consultation chez un généraliste est de : 25 €. La Sécurité sociale vous rembourse 70% de 25 € soit 17.50 € -1 € (participation forfaitaire laissé à la charge du patient dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés).

Ce qui reste dû par l’assuré – le Ticket Modérateur ainsi qu’un éventuel dépassement d’honoraires – peut être pris en charge, totalement ou partiellement, par une complémentaire santé.

Comment interviennent les remboursements de la Garantie SANTE ?

Notre garantie vous rembourse en complément de la Sécurité sociale.

Certaines de nos prestations sont exprimées en pourcentage, à hauteur de 100, 125, 200, 225, 250 ou 275% du tarif de base de la Sécurité sociale, selon le type de dépense et le niveau souscrit.

Les pourcentages de remboursement indiqués dans notre tableau détaillé des prestations Garantie SANTE incluent le remboursement de la Sécurité sociale.

Pour notre exemple de consultation chez un généraliste un remboursement indiqué à 100% représente : 24 € (100% x 25 € – 1 €)

Certaines de nos prestations sont exprimées en euro : Il s’agit de sommes forfaitaires qui vont s’ajouter aux remboursements de la Sécurité sociale.

Par exemple avec notre niveau 2 vous avez droit à une somme forfaitaire de 400€ pour 2 ans*, en cas d’acquisition d’un équipement (une monture et deux verres) avec corrections simples. Ce forfait est complémentaire au remboursement de la Sécurité sociale et comprend le remboursement du ticket modérateur. Voir conditions inscrites au règlement mutualiste

* La limite est portée à un équipement par an pour les enfants mineurs ou pour l’adulte en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue

Des sommes forfaitaires sont également prévues pour certains frais non pris en charge par la Sécurité sociale (par exemple les médecines douces, le forfait journalier en cas d’hospitalisation…)