Garantie SANTÉ

Les contrats responsables existent depuis le 1er janvier 2006. Leur contenu a évolué au 01.04.2015 suite au décret relatif aux contrats responsables (18.11.2014)

Ce nouveau type de garanties complémentaires a été instauré pour accompagner le dispositif du médecin traitant. Son but est de « responsabiliser » les patients et leur complémentaire santé, d’où leur nom de « contrat responsable ».

Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions. Ils ne peuvent pas prendre en charge :

• la contribution forfaitaire prélevée par le régime obligatoire sur les actes et consultations des médecins et sur les actes de biologie médicale,
• la franchise annuelle laissée à la charge de l’assuré sur les médicaments et les actes paramédicaux (sauf effectués lors d’une hospitalisation) et sur les transports sanitaires,
• la baisse du remboursement de la Sécurité sociale en cas de non respect du parcours de soins ou de refus du patient d’accorder l’accès à son dossier médical personnel,
• la part forfaitaire du dépassement d’honoraires des spécialistes consultés sans prescription préalable du médecin traitant ni compenser la baisse de remboursement de 20%,

Mais ces critères ne se résument pas à des restrictions. Les contrats responsables se traduisent également par des bénéfices pour les adhérents :

• Ils garantissent un niveau minimum de remboursement complémentaire sur des prestations importantes comme par exemple : consultations et actes réalisés par des professionnels de santé , biologie et analyses médicales, les soins dentaires y compris les soins prothétiques.
• Les contrats responsables des mutuelles comprennent la prise en charge d’au moins deux prestations de prévention.
• Ils permettent de prétendre à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé; aide accordée par la C.P.A.M. sous conditions de ressources. Si vous bénéficiez de cette aide, son montant est déduit directement des cotisations que vous versées pour votre complémentaire santé.

La GARANTIE SANTÉ proposée par IRCEM Mutuelle est un contrat responsable.

Tout d’abord parce que l’IRCEM Mutuelle vous connaît bien et conçoit ainsi des garanties en fonction de vos attentes et de celle de votre famille au meilleur rapport qualité/prix.

Les échanges que nous avons au quotidien avec nos clients, les études que nous menons auprès de vous nous permettent d’améliorer sans cesse nos garanties en tenant compte de l’évolution de vos besoins.

La GARANTIE SANTÉ a été conçue spécialement pour les salariés de particuliers. Elle associe des prestations de qualité et un large éventail de services pour protéger au mieux votre santé.

Votre conjoint et vos enfants peuvent bénéficier des avantages de nos garanties* sous réserve que vous-même, cotisant, ancien cotisant ou retraité IRCEM adhériez à la garantie.
(*) à la condition de répondre aux critères de souscription propres à chaque garantie

Nos Conseils

• Assurez-vous que les frais qui sont peu pris en charge par la Sécurité sociale, comme l’optique et le dentaire, seront bien remboursés.
• Examinez précisément les prestations prévues par votre contrat.
• Vérifiez les délais d’attente, période durant laquelle vos garanties ne s’appliquent pas.
• Examinez les services qui sont prévus dans votre contrat : sont-ils gratuits ? utiles pour vous ?
• Enfin vérifiez que votre contrat est un contrat responsable.

Avec la GARANTIE SANTÉ IRCEM Mutuelle

• Vous pouvez bénéficier de remboursements élevés pour les lunettes (jusqu’à 600 € avec le niveau 3*), pour l’orthodontie, les prothèses dentaires.
• 3 niveaux vous sont proposés afin de sélectionner celui qui correspond à vos besoins et à ceux de votre famille. Ces niveaux sont détaillés sur notre site afin que vous disposiez de tous les éléments avant de faire votre choix. Une équipe de conseillers est également à votre disposition pour vous conseiller et répondre à vos interrogations.

• Vous bénéficiez des remboursements de vos soins courants dès l’adhésion, même si vous n’aviez pas de complémentaire santé auparavant.

*Ce forfait est complémentaire au remboursement de la Sécurité sociale et comprend le remboursement du ticket modérateur. Voir conditions inscrites au règlement mutualiste.

• L’adhésion à la Garantie SANTE est réservée aux salariés cotisant ou ayant cotisé à l’IRCEM-Retraite, aux retraités qui bénéficient d’une pension de retraite complémentaire versée par l’IRCEM-Retraite et aux particuliers – employeurs.
  L’assuré doit relever du régime général de la Sécurité sociale ou du régime local d’Alsace – Moselle.

• Le conjoint, le concubin, le partenaire lié par un PACS (Pacte Civil de Solidarité) de l’assuré peuvent également adhérer ainsi que se(s) enfant(s) ou petit(s)-enfant(s), ou ceux de son conjoint ou de son partenaire lié par PACS.

Pour pouvoir être couvert par le parent assuré les enfants doivent :

• être à charge au sens de la Sécurité sociale et figurer sur l’attestation jointe à la carte VITALE,
• Ou être âgés de moins de 25 ans, pris en compte par le fisc pour la détermination du quotient familial, s’ils poursuivent leurs études secondaires ou supérieures ou s’ils sont placés sous contrat d’apprentissage.
• Ou être âgés de plus de 25 ans et de moins de 28 ans, célibataires, s’ils poursuivent leurs études supérieures et sont affiliés à la Sécurité sociale des étudiants ou s’ils sont placés sous contrat d’apprentissage.

L’âge limite pour adhérer à la Garantie SANTE est de 70 ans.

La date d’effet de votre adhésion est fixée au premier jour du mois civil qui suit la réception de votre dossier complet d’adhésion ou à la date de radiation de votre ancienne mutuelle (sous réserve que vous adhériez dans le mois qui suit la radiation et sur production d’un certificat de radiation).

Vous avez droit à remboursement dès votre adhésion pour tous vos frais médicaux courants. Un délai d’attente de 3 mois est appliqué sur les forfaits optique, l’orthodontie, les prothèses dentaires et autres prothèses ainsi que sur la chambre particulière*.

Si vous bénéficiez déjà de garanties similaires avec votre ancienne mutuelle, ces délais sont supprimés.

* le délai est porté à 9 mois pour la chambre particulière pour maternité.

Comment la Sécurité sociale calcule-t-elle vos remboursements ?

La Sécurité sociale fixe pour chaque type d’acte médical une Base de Remboursement : Tarif de base. Elle vous rembourse un certain pourcentage de ce Tarif de base.

Par exemple, en 2017, le tarif de base d’une consultation chez un généraliste est de : 25 €. La Sécurité sociale vous rembourse 70% de 25 € soit 17.50 € -1 € (participation forfaitaire laissé à la charge du patient dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés).

Ce qui reste dû par l’assuré – le Ticket Modérateur ainsi qu’un éventuel dépassement d’honoraires – peut être pris en charge, totalement ou partiellement, par une complémentaire santé.

Comment interviennent les remboursements de la Garantie SANTE ?

Notre garantie vous rembourse en complément de la Sécurité sociale.

Certaines de nos prestations sont exprimées en pourcentage, à hauteur de 100, 125, 200, 225, 250 ou 275% du tarif de base de la Sécurité sociale, selon le type de dépense et le niveau souscrit.

Les pourcentages de remboursement indiqués dans notre tableau détaillé des prestations Garantie SANTE incluent le remboursement de la Sécurité sociale.

Pour notre exemple de consultation chez un généraliste un remboursement indiqué à 100% représente : 24 € (100% x 25 € – 1 €)

Certaines de nos prestations sont exprimées en euro : Il s’agit de sommes forfaitaires qui vont s’ajouter aux remboursements de la Sécurité sociale.

Par exemple avec notre niveau 2 vous avez droit à une somme forfaitaire de 400€ pour 2 ans*, en cas d’acquisition d’un équipement (une monture et deux verres) avec corrections simples. Ce forfait est complémentaire au remboursement de la Sécurité sociale et comprend le remboursement du ticket modérateur. Voir conditions inscrites au règlement mutualiste

* La limite est portée à un équipement par an pour les enfants mineurs ou pour l’adulte en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue

Des sommes forfaitaires sont également prévues pour certains frais non pris en charge par la Sécurité sociale (par exemple les médecines douces, le forfait journalier en cas d’hospitalisation…)

Grâce à la Carte d’Adhérent, vous n’avancez pas d’argent pour vos dépenses : de pharmacie, d’optique, d’analyses, de radiologie et d’auxiliaires médicaux. En cas d’hospitalisation, il vous suffit de nous demander une prise en charge.

Oui. Il vous suffit d’avoir cotisé à un moment donné de votre carrière à l’IRCEM Retraite pour pouvoir adhérer à nos garanties.
De même vous pourrez conserver votre adhésion si vous changez d’activité.

Vous pouvez couvrir vos enfants qui :

• sont à votre charge au sens de la Sécurité sociale et figurent sur l’attestation jointe à la carte VITALE,
• ont moins de 25 ans, pris en compte par le fisc pour la détermination de votre quotient familial, s’ils poursuivent leurs études secondaires ou supérieures ou s’ils sont placés sous contrat d’apprentissage.
• ont plus de 25 et moins de 28 ans, célibataires, s’ils poursuivent leurs études supérieures et sont affiliés à la Sécurité sociale des étudiants ou s’ils sont placés sous contrat d’apprentissage.

Vous pouvez changer, à la hausse ou à la baisse le Niveau de garanties que vous avez choisi. Toutefois ces changements ne sont possibles qu’au 31 décembre de chaque année, en nous prévenant avant le 31 Octobre. Ce changement s’applique dès le 1er janvier suivant. *

* Le changement de niveau de garanties entraîne l’application d’un délai de stage sur les postes non pris en charge par l’ancien niveau de garanties

Vos cotisations sont calculées au plus juste : en fonction de votre âge et du niveau de garanties auquel vous souscrivez.

Vous bénéficierez des avantages tarifaires suivants :

• 10% pour chacun des deux conjoints lors d’une adhésion en couple
• 10% pour le deuxième enfant
• 10% pour le parent adhérent et le premier enfant lors d’une adhésion monoparentale

Gratuité de la cotisation pour le troisième enfant et les suivants.