Garantie SANTÉ SENIOR

Les contrats responsables existent depuis le 1er janvier 2006. Leur contenu a évolué au 01.04.2015 suite au décret relatif aux contrats responsables (18.11.2014)

Ce nouveau type de garanties complémentaires a été instauré pour accompagner le dispositif du médecin traitant. Son but est de « responsabiliser » les patients et leur complémentaire santé, d’où leur nom de « contrat responsable ».

Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions. Ils ne peuvent pas prendre en charge :

• la contribution forfaitaire prélevée par le régime obligatoire sur les actes et consultations des médecins et sur les actes de biologie médicale,
• la franchise annuelle laissée à la charge de l’assuré sur les médicaments et les actes paramédicaux (sauf effectués lors d’une hospitalisation) et sur les transports sanitaires,
• la baisse du remboursement de la Sécurité sociale en cas de non-respect du parcours de soins ou de refus du patient d’accorder l’accès à son dossier médical personnel,
• la part forfaitaire du dépassement d’honoraires des spécialistes consultés sans prescription préalable du médecin traitant ni compenser la baisse de remboursement de 20%.

Mais ces critères ne se résument pas à des restrictions. Les contrats responsables se traduisent également par des bénéfices pour les adhérents:

• Ils garantissent un niveau minimum de remboursement complémentaire sur des prestations importantes comme par exemple : consultations et actes réalisés par des professionnels de santé, biologie et analyses médicales, les soins dentaires y compris les soins prothétiques,
• Les contrats responsables des mutuelles comprennent la prise en charge d’au moins deux prestations de prévention,
• Ils permettent de prétendre à l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé; aide accordée par la C.P.A.M. sous conditions de ressources. Elle se présente sous forme d’une attestation-chèque à remettre à un organisme complémentaire proposant l’un des contrats sélectionnés au titre de l’ACS.

La GARANTIE SANTÉ SENIOR proposée par IRCEM Mutuelle est un contrat responsable.

Vous pouvez changer, à la hausse ou à la baisse le Niveau de garanties que vous avez choisi. Toutefois ces changements ne sont possibles qu’au 31 décembre de chaque année, en nous prévenant avant le 31 Octobre. Ce changement s’applique dès le 1er janvier suivant. *

* Le changement de Niveau de garanties entraîne l’application d’un délai de stage sur les postes non pris en charge par l’ancien Niveau de garanties. S’il s’agit d’un changement de niveau de garanties entraînant une augmentation des garanties, il ne peut pas être réalisé après le 80ème anniversaire.

Oui. Il vous suffit d’avoir cotisé à un moment donné de votre carrière à l’IRCEM Retraite pour pouvoir adhérer à nos garanties.
De même vous pourrez conserver votre adhésion si vous changez d’activité.

Comment la Sécurité sociale calcule-t-elle vos remboursements ?

La Sécurité sociale fixe pour chaque type d’acte médical une Base de Remboursement : Tarif de base. Elle vous rembourse un certain pourcentage de ce Tarif de base.

Par exemple, en 2015, le tarif de base d’une consultation chez un généraliste est de : 23 €. La Sécurité sociale vous rembourse 70% de 23 € soit 16.10 € -1 € (participation forfaitaire laissé à la charge du patient dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés).

Ce qui reste dû par l’assuré – le Ticket Modérateur ainsi qu’un éventuel dépassement d’honoraires – peut être pris en charge, totalement ou partiellement, par une complémentaire santé.

Comment interviennent les remboursements de la Garantie SANTÉ SENIOR ?

Notre garantie vous rembourse en complément de la Sécurité sociale.

Certaines de nos prestations sont exprimées en pourcentage, à hauteur de 100, 125, 130, 150, 170, 225 ou 275 % du tarif de base de la Sécurité sociale, selon le type de dépense et le niveau souscrit.

Les pourcentages de remboursement indiqués dans notre tableau détaillé des prestations Garantie SANTE SENIOR incluent le remboursement de la Sécurité sociale.

Pour notre exemple de consultation chez un généraliste un remboursement indiqué à 100% représente : 23 € (100% x 23 € – 1 €)

Certaines de nos prestations sont exprimées en euro : Il s’agit de sommes forfaitaires qui vont s’ajouter aux remboursements de la Sécurité sociale.

Des sommes forfaitaires sont également prévues pour certains frais non pris en charge par la Sécurité sociale (par exemple les médecines douces, le forfait journalier en cas d’hospitalisation…).