Garantie SANTÉ SENIOR

Les contrats responsables existent depuis le 1er janvier 2006. Leur contenu a évolué au 01.04.2015 suite au décret relatif aux contrats responsables (18.11.2014)

Ce nouveau type de garanties complémentaires a été instauré pour accompagner le dispositif du médecin traitant. Son but est de « responsabiliser » les patients et leur complémentaire santé, d’où leur nom de « contrat responsable ».

Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions. Ils ne peuvent pas prendre en charge :

• la contribution forfaitaire prélevée par le régime obligatoire sur les actes et consultations des médecins et sur les actes de biologie médicale,
• la franchise annuelle laissée à la charge de l’assuré sur les médicaments et les actes paramédicaux (sauf effectués lors d’une hospitalisation) et sur les transports sanitaires,
• la baisse du remboursement de la Sécurité sociale en cas de non-respect du parcours de soins ou de refus du patient d’accorder l’accès à son dossier médical personnel,
• la part forfaitaire du dépassement d’honoraires des spécialistes consultés sans prescription préalable du médecin traitant ni compenser la baisse de remboursement de 20%.

Mais ces critères ne se résument pas à des restrictions. Les contrats responsables se traduisent également par des bénéfices pour les adhérents:

• Ils garantissent un niveau minimum de remboursement complémentaire sur des prestations importantes comme par exemple : consultations et actes réalisés par des professionnels de santé, biologie et analyses médicales, les soins dentaires y compris les soins prothétiques,
• Les contrats responsables des mutuelles comprennent la prise en charge d’au moins deux prestations de prévention,
• Ils permettent de prétendre à l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé; aide accordée par la C.P.A.M. sous conditions de ressources. Elle se présente sous forme d’une attestation-chèque à remettre à un organisme complémentaire proposant l’un des contrats sélectionnés au titre de l’ACS.

La GARANTIE SANTÉ SENIOR proposée par IRCEM Mutuelle est un contrat responsable.

Tout d’abord parce que le groupe IRCEM connaît bien ses cotisants et retraités et que sa mutuelle, IRCEM Mutuelle, conçoit ainsi des garanties en fonction de vos attentes.

Les aléas de santé augmentent avec l’âge et les dépenses générées également.

Protéger votre santé c’est important, mais vous devez aussi pouvoir compter sur un accompagnement pour mieux la préserver.

La Garantie SANTÉ SENIOR est une solution idéale puisqu’elle associe des prestations de qualité, pour bien vous soigner, à des services d’accompagnement et de prévention pour préserver votre capital santé le plus longtemps possible.

Votre contrat peut également évoluer avec vos besoins puisqu’il prévoit 4 niveaux de couverture : vous souscrivez celui qui vous convient et vous pourrez en changer ultérieurement.*

(*) dans les conditions prévues au règlement mutualiste de la Garantie SANTÉ SENIOR.

Votre conjoint peut bénéficier des avantages de notre GARANTIE SANTÉ SENIOR sous réserve que vous-même, retraité IRCEM ou cotisant, ancien cotisant d’au moins 65 ans, adhériez à cette Garantie.

Nos Conseils

• Assurez-vous que les frais qui sont peu pris en charge par la Sécurité sociale, comme l’optique et le dentaire, seront bien remboursés.
• Examinez précisément les prestations prévues par votre contrat.
• Vérifiez les délais d’attente, période durant laquelle vos garanties ne s’appliquent pas.
• Examinez les services qui sont prévus dans votre contrat : sont-ils gratuits ? utiles pour vous ?
• Enfin vérifiez que votre contrat est un contrat responsable.

Avec la Garantie SANTÉ SENIOR IRCEM Mutuelle

• Vous bénéficiez de remboursements avantageux (jusqu’à 550 € pour l’optique*)
• Ce forfait est complémentaire au remboursement de la Sécurité sociale et comprend le remboursement du ticket modérateur. Voir conditions inscrites au règlement mutualiste.
• Vous pouvez choisir parmi 4 niveaux celui qui correspond à vos besoins et à ceux de votre conjoint. Ces niveaux sont détaillés sur notre site afin que vous disposiez de tous les éléments avant de faire votre choix.
• Vous bénéficiez des remboursements de vos soins courants dès l’adhésion, même si vous n’aviez pas de complémentaire santé auparavant.

Une équipe de conseillers est également à votre disposition pour vous conseiller et répondre à vos interrogations.

*Ce forfait est complémentaire au remboursement de la Sécurité sociale et comprend le remboursement du ticket modérateur. Voir conditions inscrites au règlement mutualiste.

• La GARANTIE SANTÉ SENIOR est réservée aux retraités IRCEM et aux cotisants IRCEM à partir de 65 ans. Si vous ne faites pas partie de ces catégories, nous vous invitons à découvrir notre offre GARANTIE SANTÉ.
• L’assuré doit relever du régime général de la Sécurité sociale ou du régime local d’Alsace – Moselle.
• Le conjoint, le concubin, le partenaire lié par un PACS (Pacte Civil de Solidarité) de l’assuré peut également adhérer.

La date d’effet de votre adhésion est fixée au premier jour du mois civil qui suit la réception de votre dossier complet d’adhésion ou à la date de radiation de votre ancienne mutuelle (sous réserve que vous adhériez dans le mois qui suit la radiation et sur production d’un certificat de radiation).

Vous avez droit à remboursement dès votre adhésion pour tous vos frais médicaux courants. Un délai d’attente de 3 mois est appliqué sur les forfaits optique, l’orthodontie, les prothèses dentaires et autres prothèses ainsi que sur la chambre particulière*.

Si vous bénéficiez déjà de garanties similaires avec votre ancienne mutuelle, ces délais sont supprimés.

* Le délai est porté à 9 mois pour la chambre particulière pour maternité.

Comment la Sécurité sociale calcule-t-elle vos remboursements ?

La Sécurité sociale fixe pour chaque type d’acte médical une Base de Remboursement : Tarif de base. Elle vous rembourse un certain pourcentage de ce Tarif de base.

Par exemple, en 2015, le tarif de base d’une consultation chez un généraliste est de : 23 €. La Sécurité sociale vous rembourse 70% de 23 € soit 16.10 € -1 € (participation forfaitaire laissé à la charge du patient dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés).

Ce qui reste dû par l’assuré – le Ticket Modérateur ainsi qu’un éventuel dépassement d’honoraires – peut être pris en charge, totalement ou partiellement, par une complémentaire santé.

Comment interviennent les remboursements de la Garantie SANTÉ SENIOR ?

Notre garantie vous rembourse en complément de la Sécurité sociale.

Certaines de nos prestations sont exprimées en pourcentage, à hauteur de 100, 125, 130, 150, 170, 225 ou 275 % du tarif de base de la Sécurité sociale, selon le type de dépense et le niveau souscrit.

Les pourcentages de remboursement indiqués dans notre tableau détaillé des prestations Garantie SANTE SENIOR incluent le remboursement de la Sécurité sociale.

Pour notre exemple de consultation chez un généraliste un remboursement indiqué à 100% représente : 23 € (100% x 23 € – 1 €)

Certaines de nos prestations sont exprimées en euro : Il s’agit de sommes forfaitaires qui vont s’ajouter aux remboursements de la Sécurité sociale.

Des sommes forfaitaires sont également prévues pour certains frais non pris en charge par la Sécurité sociale (par exemple les médecines douces, le forfait journalier en cas d’hospitalisation…).

Grâce à la Carte d’adhérent, vous n’avancez pas d’argent pour vos dépenses : de pharmacie, d’optique, d’analyses, de radiologie et d’auxiliaires médicaux. En cas d’hospitalisation, il vous suffit de nous demander une prise en charge.

Oui. Il vous suffit d’avoir cotisé à un moment donné de votre carrière à l’IRCEM Retraite pour pouvoir adhérer à nos garanties.
De même vous pourrez conserver votre adhésion si vous changez d’activité.

Vous pouvez changer, à la hausse ou à la baisse le Niveau de garanties que vous avez choisi. Toutefois ces changements ne sont possibles qu’au 31 décembre de chaque année, en nous prévenant avant le 31 Octobre. Ce changement s’applique dès le 1er janvier suivant. *

* Le changement de Niveau de garanties entraîne l’application d’un délai de stage sur les postes non pris en charge par l’ancien Niveau de garanties. S’il s’agit d’un changement de niveau de garanties entraînant une augmentation des garanties, il ne peut pas être réalisé après le 80ème anniversaire.

Vos cotisations sont calculées au plus juste : en fonction de votre âge et du niveau de prestations auquel vous souscrivez.

Vous bénéficierez de l’avantage tarifaire suivant :

10% pour chacun des deux conjoints lors d’une adhésion en couple