Lexiques

Depuis le 1er janvier 2021, le dispositif 100% Santé permet à tous les Français, bénéficiant d’une complémentaire santé responsable ou de la Complémentaire santé solidaire, d’accéder à des soins et à un large choix d’équipements en audiologie, optique et dentaire, qui sont pris en charge à 100%.
L’objectif : permettre aux assurés de se soigner sans reste à charge.

Personne qui a souscrit un contrat en complémentaire santé ou en prévoyance auprès d’une mutuelle.

Document contractuel informant les deux parties (l’adhérent et son organisme complémentaire) de leurs engagements respectifs.

Maladie reconnue par l’assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires).

La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD.

C’est l’âge calculé par différence entre la date du jour et la date de naissance, par exemple ; le 6 juillet 2010, quelqu’un né le 16 septembre  1973 aura 37 ans.

C’est l’âge calculé par différence entre l’année de calcul et l’année de naissance, par exemple 2010-1973 =  37 ans.

L’ACS est réservée aux personnes dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d’attribution de la CMU-C. Elle vous donne droit durant un an, à une aide financière pour vous aider à financer votre complémentaire santé.

Ces appareils améliorent l’audition de la personne qui souffre de déficit auditif. Il existe différents types d’aides auditives : contours d’oreille classiques (microphone et écouteur situés à l’arrière du pavillon), contours à écouteur déporté (écouteur intraauriculaire et microphone à l’arrière du pavillon), prothèses intra-auriculaires (microphone et écouteur dans la conque ou le conduit auditif), lunettes auditives et les appareils boîtiers.

Les aides auditives sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription médicale.

La prise en charge de ces appareils et de leurs accessoires par l’assurance maladie obligatoire (AMO) dépend du type d’appareil, de l’âge et du handicap.

A compter du 1er janvier 2021, dans le cadre du dispositif des soins et équipements « 100% santé», certaines aides auditives (sélectionnées sur la base de critères techniques et technologiques) seront prises en charge intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des prix maximum que les audioprothésistes s’engagent à respecter.

Avant la vente, les audioprothésistes doivent remettre au patient un devis normalisé faisant systématiquement apparaître a minima un équipement de l’offre « 100% santé ».

Les autres aides auditives (répondant à d’autres critères techniques et technologiques) sont prises en charge par l’assurance maladie obligatoire dans les mêmes conditions. Le remboursement par l’assurance maladie complémentaire dépend du niveau de garantie souscrite.

Dans tous les cas, la prise en charge des aides auditives comprend le remboursement de l’équipement et de toutes les prestations qui y sont liées (évaluation des besoins, choix de l’appareil, adaptation et réglages, accompagnement à l’utilisation, contrôle et suivi tout au long de l’utilisation de l’appareil) ainsi que des frais de dossier administratifs. Selon les recommandations professionnelles, pour une bonne utilisation des aides auditives, une visite de contrôle doit être réalisée deux fois par an ; elles est incluse dans le prix global déjà payé.

Synonymes : audioprothèses, prothèses auditives, appareils auditifs

L’année civile débute le 1er janvier et finit au 31 décembre.

Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie obligatoire.
Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles…
La plupart des complémentaires santé distinguent les équipements d’optique et les prothèses auditives du reste de l’appareillage.

Synonyme : dispositifs médicaux (DM)

L’assistant auditif est un amplificateur de son qui permet de gagner en confort d’écoute. Contrairement aux aides auditives, il ne peut pas être ajusté à l’audition de la personne qui le porte, et aucun suivi n’est assuré. Il peut être délivré sans prescription médicale. Ces derniers ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.

Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire.

Synonymes : organisme d’assurance maladie complémentaire (OCAM), complémentaire santé, garanties.

Régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.

Synonymes : régimes obligatoires (de protection sociale) (RO), Sécurité sociale.

Document papier qui est joint à la carte Vitale. Il est demandé généralement dans le cadre du choix d’une complémentaire santé, pour mettre en place le service de télétransmission NOEMIE.

On désigne par auxiliaires médicaux les professionnels de santé suivants : les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les podologues, les pédicures, etc…

Ayant droit au sens de l’assurance maladie obligatoire :
Personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d’un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge…) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d’un an.

Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire :
Personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d’ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.

Synonyme : bénéficiaire

Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :

• Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession.
• Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
• Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Une personne affectée d’une basse vision est quelqu’un dont la déficience visuelle fonctionnelle est importante, même après traitement et/ou correction optique standard (l’acuité visuelle est inférieure à 3/10 à la perception lumineuse, ou le champ visuel résiduel inférieur à 10° du point de fixation).
La basse vision est fréquemment causée par une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), mais peut être imputable à d’autres facteurs. Un examen oculaire approfondi par un ophtalmologiste est nécessaire pour diagnostiquer la cause de ce défaut visuel.

Ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d’analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale est remboursée par l’assurance maladie obligatoire.

Synonymes : examen de laboratoire, analyse médicale

Service d’analyse de devis.

Carte délivrée par votre mutuelle qui a pour objectif de vous dispenser de l’avance de frais chez les professionnels de santé, pour la partie prise en charge par votre complémentaire santé.

La carte Vitale est une carte électronique individuelle, mise en place depuis 1998. Elle est délivrée à toute personne âgée de 16 ans au moins, bénéficiaire de l’assurance maladie, quel que soit son régime de Sécurité sociale. La carte vitale ne contient aucun renseignement médical mais comporte toutes les informations administratives nécessaires à la prise en charge des soins. C’est pourquoi, elle doit être systématiquement présentée aux professionnels de santé, afin de justifier de droits ouverts à la Sécurité sociale.

Le certificat de radiation est le document établi par l’organisme complémentaire santé auprès duquel l’adhérent était précédemment affilié. Ce certificat de radiation permet, lors de l’adhésion à Avenir Mutuelle, d’éviter les délais d’attente (de carence ou de stage).
Dans le certificat de radiation figurent :

• la date d’adhésion à la garantie ;
• la date de résiliation ;
• la liste des bénéficiaires ;
• les garanties santé accordées.

Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n’est presque jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l’isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite). Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.

Synonyme : chirurgie de jour

Différentes techniques chirurgicales (notamment l’opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels.
L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance maladie complémentaire.

Synonyme : opération de la vue, de la myopie, kératotomie radiaire

La complémentaire Santé Solidaire est une aide accordée à certaines personnes pour payer les dépenses de santé. Selon les ressources de la personne :

• la Complémentaire Santé Solidaire ne coûte rien
• ou la Complémentaire Santé Solidaire coûte moins de 1 € par jour par personne

Pour demander la Complémentaire Santé Solidaire, vous devez bénéficier de l’assurance maladie et ne pas dépasser la limite maximum de ressources.

Examen d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, généralement effectué dans un cabinet médical.

La très grande majorité des complémentaires santé sont “responsables et solidaires”. Cette caractéristique vous sera toujours indiquée.

La loi qualifie une complémentaire santé de “solidaire” lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.

La loi qualifie une complémentaire santé de “responsable” lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie). Les complémentaires santé “responsables” remboursent au minimum :

• 30% du tarif des consultations du médecin traitant (ou du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre du parcours de soins coordonnés ;
• 30% du tarif des médicaments remboursables à 65% par l‘assurance maladie obligatoire (vignettes blanches) ;
• 35% du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il vous a orienté) ;
• le ticket modérateur d’au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation.

En revanche, elles ne remboursent pas :

• les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins ;
• la participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et certains examens médicaux ;
• les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament).

Contrat d‘assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres).

Synonyme : contrat groupe

Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire.

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

1/ Professionnels de santé

Les professionnels de santé sont dits “conventionnés” lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.

Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.

Toutefois, les médecins conventionnés de “secteur 2” sont autorisés à facturer avec “tact et mesure” des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention.. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C.

Les professionnels de santé “non-conventionnés” (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit “d’autorité”, très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.

2/ Etablissements de santé

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n’a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.

Voir également : secteur 1 / secteur 2

Les organismes d’assurance maladie complémentaire peuvent passer des accords avec certains professionnels ou établissements de santé en vue de permettre à leurs assurés de bénéficier de certains services ou avantages : tiers-payant, prix négociés….

Synonyme : Réseau de professionnels ou d’établissements, accord passé avec les professionnels ou les établissements

Montant dû par l’assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l’organisme d’assurance maladie complémentaire : c’est le prix de la couverture complémentaire santé.

Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections.
Les cures thermales sont remboursées par l’assurance maladie obligatoire sous certaines conditions. Elles doivent notamment être prescrites par un médecin.

Période au cours de laquelle une garantie ne s’applique pas – ou de manière limitée – bien que l’assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription ou de l’adhésion à la complémentaire santé.

Synonymes : délai d’attente, délai de carence

Demande formulée auprès de l’organisme d’assurance maladie complémentaire, avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…), permettant de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais. En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l’assuré, sur la base d’un devis.

Ce terme désigne les actes et prestations bucco-dentaires réalisés par un chirurgien-dentiste, un orthodontiste ou un stomatologue et qui comprennent : les soins dentaires (consultation, détartrage…), les prothèses dentaires, l’orthodontie, la parodontologie, l’implantologie…

A compter de 2020, dans le cadre du dispositif de soins et d’équipements « à prise en charge renforcée », certaines prothèses dentaires seront remboursées intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires introduits et sous réserve que le chirurgien-dentiste respecte les conditions relatives au dispositif de « prise en charge renforcée ».

Voir également : implantologie dentaire, inlays et onlays, inlay core, orthodontie, parodontologie, prothèses dentaires, soins dentaires

Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.
Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d’honoraires “avec tact et mesure”, et en informer préalablement son patient.
La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si ses garanties le prévoient.

Synonyme : dépassements
Voir également : secteur 1 / secteur 2

Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.

Document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation.
Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 euros comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient.
Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document.

Le Dossier Médical Partagé (DMP) est un carnet de santé numérique qui conserve et sécurise vos informations de santé : traitements, résultats d’examens, allergies,…

Il vous permet de les partager avec les professionnels de santé de votre choix, qui en ont besoin pour vous soigner.

Structure délivrant des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.

Synonymes : hôpital, clinique

On appelle forfait journalier hospitalier les frais restant à la charge de l’assuré social lorsque celui ci est hospitalisé au delà de 24 heures.
À partir du 1er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, est fixé à :

• 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
• 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Le forfait journalier hospitalier n’est pas pris en charge par l’assurance maladie mais peut être couvert par votre mutuelle santé, en fonction de la garantie choisie.

Frais correspondant aux facilités (lit, repas…) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l’hospitalisation (par exemple, un parent en cas d’hospitalisation de l’enfant).

Ces frais facturés par l’hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé.

Synonymes : frais d’accompagnant, lit d’accompagnant, repas d’accompagnant

Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas…

En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.

Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire au taux de 80% (ou de 100% dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

Les soins hors nomenclatures sont des soins et actes de santé non remboursés par la Sécurité sociale et qui ne figurent notamment pas sur la liste des produits et prestations (LPP). Effectivement, les soins et actes de santé ne figurant pas sur cette liste ne  disposent d’aucun tarif conventionnel, ce qui ne permet pas d’y appliquer les pourcentages de remboursement de l’Assurance maladie.

Certaines garanties prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l’assuré est remboursée.

Somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. Son montant est de :

• 0,50€ par boîte de médicaments ;
• 0,50€ par acte paramédical ;
• 2€ par transport sanitaire.

La franchise est plafonnée à 50€ par an pour l’ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2€ par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4€ par jour pour les transports sanitaires.

Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l’Aide Médicale de l’Etat, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.

Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé “responsables”.

Voir également : contrat “responsable et solidaire”

Engagement de l’organisme d’assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l’avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner :

• les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…) ;
• les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes ;
• les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins) ;
• les frais de biologie médicale (analyses) ;
• les actes médicaux et d’auxiliaires médicaux ;
• les frais d’optique : montures, verres et lentilles ;
• les frais de soins et de prothèses dentaires ;
• les frais d’appareillage (audioprothèse, fauteuil roulant …).

Cet engagement est matérialisé par la souscription d’un contrat ou l’adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d’organisme d’assurance maladie complémentaire.

C’est une garantie à vie qui ne peut être résiliée qu’à la demande de l’assuré. La mutuelle retrouve le droit de résilier le contrat seulement si l’adhérent ne paie pas ses cotisations. Ce dispositif protège des résiliations de contrat, les assurés qui reviennent chers à leurs assureurs, notamment les personnes âgées en matière de complémentaire santé.

Une garantie viagère est généralement immédiate, c’est-à-dire en vigueur dès la souscription. La compagnie d’assurance santé, ou la mutuelle santé, s’engage à maintenir le contrat malgré les montants, la durée et la fréquence des remboursements de soins.

Rémunération d’un professionnel de santé libéral.

Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité.
L’hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l’hospitalisation classique, et permet d’assurer des soins chez le patient.

Voir également : Forfait journalier hospitalier, Frais de séjour, Frais d’accompagnement, Chambre particulière

L’imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d’imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser, …

L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.

L’implantologie n’est pas remboursée par l’assurance maladie obligatoire, mais peut en revanche être prise en charge par certaines complémentaires santé.

Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de l‘implant et le prix des prestations associées à sa pose.

Il s’agit d’une période durant laquelle le salarié ne peut exercer physiquement une activité professionnelle. Elle peut être due à un accident ou à une maladie. C’est le médecin qui définit la durée de l’ITT.

Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique).

Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des dépassements sur ces actes. Il est judicieux de lui demander un devis avant qu’il effectue ces soins.

Vous êtes considéré comme invalide si, après un accident ou une maladie d’origine non professionnelle, votre capacité de travail ou de gain est réduite d’au moins 2/3 (66%). C’est le médecin qui déclare une personne en invalidité.

Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Elles peuvent être prises en charge par l’assurance maladie complémentaire.

Les lunettes sont composées d’une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphakie).

Le prix des verres varie selon le type de correction (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables…)

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur aux dépenses réelles. Par exemple, pour un adulte, il est de 1,85€ pour une monture (65% de 2,84€), et au maximum de 15,95€ par verre (65% de 24,54 €) au 1er janvier 2010.

Les opticiens ont l’obligation de remettre à l’assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l’assurance maladie obligatoire.

Ce sont les biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie obligatoire.

Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles…

La plupart des organismes complémentaires d’assurance maladie distinguent les équipements d’optique et les aides auditives du reste du matériel médical.

Synonymes : Dispositifs médicaux (DM), Appareillage (petit ou grand)

Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l’assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.

Voir également : parcours de soins coordonnés

Médecine qui diffère de la médecine conventionnelle ou traditionnelle qui est reconnue par une pluralité d’organismes (Caisse Primaire d’Assurance Maladie, Syndicat des médecins…) et qui emploie d’autres formes de thérapeutiques : acupuncture, homéopathie, …

Qui concerne la médecine, les médecins.

Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en cinq catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.

Les prix des médicaments sans vignette sont libres et peuvent varier d’une pharmacie à l’autre. Ils ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire. En revanche, les médicaments qui ont un prix fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS) sont identifiés par une vignette collée sur leur boîte, dont la couleur varie selon le niveau de remboursement :

• vignette blanche barrée pour les médicaments remboursés à 100 % par l’assurance maladie obligatoire. Ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux.
• vignette blanche pour les médicaments remboursés à 65% par l’assurance maladie obligatoire. Leur service médical rendu est majeur ou important.
• vignette bleue pour les médicaments remboursés à 35% par l’assurance maladie obligatoire. Leur service médical rendu est modéré.
• vignette orange pour les médicaments remboursés à 15% par l’assurance maladie obligatoire. Ils ont un service médical rendu faible ou insuffisant. Certains médicaments ne peuvent vous être délivrés que sur prescription médicale. D’autres peuvent vous être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à “prescription médicale facultative”). L’assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l’objet d’une prescription médicale.

NOEMIE est le nom donné à la norme d’échange entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire. C’est par ce moyen que l’assurance maladie obligatoire transmet aux organismes complémentaires les informations nécessaires au remboursement d’un assuré ou adhérent.

Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes :

• pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites.), il s’agit de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ;
• pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie,…), il s’agit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ;
• pour les actes de biologie médicale, il s’agit de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) ;
• pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage,…), il s’agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP);
• pour les soins hospitaliers il s’agit de groupes homogènes de séjours (GHS).

Les équipements optiques sont des dispositifs médicaux qui permettent de corriger des troubles de la vue tels que l’hypermétropie, l’astigmatisme, la myopie ou encore la presbytie. Il peut s’agir de lunettes (deux verres et une monture) ou de lentilles.

A compter du 1er janvier 2020, les lunettes entrant dans le panier de soins « 100% santé » (définis à partir de critères techniques) seront remboursées intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des prix maximum que les opticiens s’engagent à respecter. L’offre « à prise en charge renforcée » n’est pas exclusive : il est possible d’opter pour un équipement « mixte » composé de verres de l’offre « à prise en charge renforcée » et d’une monture d’une autre offre, ou inversement.

Les opticiens doivent établir un devis faisant systématiquement apparaître un équipement de l’offre « à prise en charge renforcée ».

Les autres équipements (n’appartenant pas au panier « 100% santé » car répondant à d’autres critères techniques) seront moins bien pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. Le remboursement par l’assurance maladie complémentaire dépend du niveau de garantie souscrite.

Au-delà des lunettes, la chirurgie réfractive permet également de corriger certains troubles visuels.

Voir également : lunettes, lentilles, chirurgie réfractive

Document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions.

Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d’actes de soins par d’autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…).

La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ce produit de santé ou la réalisation de cet acte, et à leur remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

Synonyme : Prescription médicale

Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d’organismes d’assurance maladie complémentaire :

• les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l’entreprise ;
• les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle ;
• les sociétés d’assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d’assurance mutuelle.

Discipline médicale pratiquée par les chirurgiens dentistes ou les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées, …), grâce à des appareils dentaires.

Consiste à prévenir, diagnostiquer et traiter manuellement les dysfonctions de la mobilité des tissus du corps humain susceptibles d’en altérer l’état de santé.

Qui se consacre au traitement des malades, sans appartenir au corps médical. Le secteur paramédical regroupe les métiers de la santé des auxiliaires médicaux. Ces derniers agissent sur prescription d’un médecin afin d’accompagner, de soigner, de préparer, d’appareiller ou de rééduquer les patients.

Le parcours de soins coordonnés consiste à confier au médecin traitant la coordination des consultations et soins pour le suivi médical de l’assuré. Le respect du parcours des soins conditionne la prise en charge des dépenses de santé. A défaut, l’assuré supporte des pénalités financières.

Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l’os qui supporte les dents…)

Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que :

• l’apprentissage d’une hygiène bucco-dentaire rigoureuse ;
• l’élimination des causes d’infection (détartrage des racines….) ;
• le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits ;
• le contrôle périodique du patient.

L‘assurance maladie obligatoire ne rembourse qu’une partie de ces traitements.

Participation forfaitaire d’un euro laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :

• des enfants de moins de 18 ans ;
• des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse ;
• et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide médicale de l’État (AME).

Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.

La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par les complémentaires santé “responsables”.

Voir également : contrat responsable et solidaire

C’est la valeur de référence permettant de calculer de nombreuses prestations sociales, en 2014 il est de 3377 €, il est augmenté chaque année. Ce PMSS sert au calcul de certaines prestations forfaitaires.

Montants remboursés par une complémentaire santé à un assuré liés à des dépenses de santé.

C’est l’engagement écrit de la mutuelle concernant les remboursements de soins auquel a droit l’adhérent et qui permet le bénéfice du tiers payant auprès d’un professionnel de santé.

Appareils posés derrière l’oreille permettant aux personnes malentendantes de mieux entendre. Elles sont prescrites par un médecin ORL et délivrées uniquement par des audioprothésistes qui les choisissent et les réalisent.

Les prothèses capillaires, postiches ou perruques, peuvent être une alternative intéressante aux traitements chirurgicaux pour ceux qui sont atteints de cancer.
Elles sont particulièrement indiquées pour couvrir les chutes temporaires des cheveux dans le cadre d’un traitement.

Dans le domaine de la dentisterie, la prothèse dentaire est un dispositif de substitution utilisé pour remplacer des dents manquantes pour diverses raisons. Fabriquée par un prothésiste dentaire, la prothèse est constituée par une couronne qui peut être en métal ou en céramique, matière qui présente l’avantage d’être plus esthétique. Elle peut être posée de manière fixe, c’est-ce que l’on appelle un bridge, ou de manière amovible à partir d’un châssis métallique.

Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types :

• Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l’appelle un ” bridge “. Les prothèses fixes remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, métallo-céramique et céramo-céramique.
• Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (“dentiers”) qui peuvent s’enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents.

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur au coût réel d’une prothèse dentaire, les chirurgiens-dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs.

Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées.

Expression simplifiée utilisée pour désigner le régime de retraite des salariés du commerce, de l’industrie et des services du secteur privé. Au niveau national, le régime général est géré par la caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS).

Le régime local est un régime complémentaire et obligatoire en ALSACE MOSELLE, uniquement financé par les cotisations des salariés et des retraités.
Il assure à ces bénéficiaires un complément sur les prestations maladies versées par le régime général des salariés.

Paiement en restitution d’une somme déboursée.

Les réseaux de soins sont des regroupement de professionnels de santé, d’établissements de santé ou de services de santé avec lesquels les  organismes complémentaires santé ont négocié les tarifs afin de réduire, voire supprimer, les restes à charge pour les patients.

C’est la part des dépenses de santé ou des frais qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire et de sa complémentaire santé.

Après intervention de l’AMO (Assurance Maladie Obligatoire), le reste à charge est constitué :

• du ticket modérateur (sur les soins et prestations remboursés par l’assurance maladie obligatoire) ;
• de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire ;
• des éventuels dépassements d’honoraires ou tarifaires ;
• de l’éventuel forfait journalier hospitalier ;
• des frais liés aux soins et prestations non prises en charge par l’assurance maladie obligatoire.

L’assurance maladie complémentaire couvre, selon le caractère responsable et solidaire du contrat ou non et selon les postes de garanties, tout ou partie du reste à charge.

Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).

• Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable). Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu’en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin.
• Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires avec “tact et mesure”.

Les professionnels de santé ont l’obligation d’afficher “de manière lisible et visible dans leur salle d’attente” leur secteur d’activité, leurs honoraires et le montant d’au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent “donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer”.

Dans tous les cas, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

Sauf cas particuliers, les professionnels de santé ont l’interdiction de pratiquer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l’aide médicale d’Etat.

Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux.

Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires…

Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors des situations d’hospitalisation (également appelées consultations en “soins externes”) sont généralement considérées comme des soins de ville.

Synonymes : soins ambulatoires, soins externes, médecine de ville, médecine ambulatoire, médecine de premier niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants.

Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s’agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels.

Le chirurgien-dentiste a l’obligation de respecter les tarifs fixés par l’assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires).

Couverture supplémentaire destinée à compléter les garanties d’une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins.

Tarif applicable au remboursement d’actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés.

La Base de remboursement est depuis le 1er janvier 2006, la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé en France par la Sécurité sociale.

Avant 2006, la base de remboursement est appelée Tarif de Convention ou Tarif d’Autorité.

Elle est fixée par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d’assurance maladie et détermine grâce à un barème pour chaque acte médical le montant sur lequel est calculé le remboursement de la Sécurité Sociale. Elle sert également de référence pour les assurances complémentaire santé.

La base de remboursement est composée de la part remboursée par la sécurité sociale, de la participation forfaitaire et du ticket modérateur à la charge de l’assuré.

Tarif de référence de la Sécurité sociale appliqué aux consultations médicales. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est calculé à partir de ce tarif.

Tarif sur la base duquel s’effectue le calcul du remboursement par l’Assurance maladie d’un acte médical dispensé par un médecin non conventionné.

Taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire.

La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

• 70% de la base de remboursement pour les actes médicaux ;
• 60% de la base de remboursement pour les actes paramédicaux ;
• 65% de la base de remboursement pour l’appareillage ;
• 100%, 65%, 35% ou 15% pour les médicaments.

Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (par exemple 100% en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes “hors parcours”).

Voir également : médicaments, hospitalisation, appareillage, honoraires

La téléconsultation est une consultation réalisée par un médecin (généraliste ou de toute autre spécialité médicale), à distance d’un patient, ce dernier pouvant être assisté ou non par un autre professionnel de santé (ex : médecin, infirmier, pharmacien…).

Afin d’accélérer les remboursements et simplifier les démarches des assurés, la majorité des organismes complémentaires santé et les régimes d’assurance maladie obligatoire ont mis en place un dispositif permettant des opérations informatisées appelé télétransmission.

C’est la différence entre la base de remboursement du régime obligatoire (Sécurité Sociale) et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que l’assuré est atteint ou non d’une affection de longue durée (ALD), …

Service dispensant l’assuré de faire l’avance des frais auprès de certains prestataires de soins et sur certains médicaments. Ces derniers sont pris en charge directement par l’assurance maladie obligatoire et/ou une assurance santé complémentaire pour les soins ou médicaments délivrés à l’assuré.

Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l’état de santé et du degré d’autonomie du patient.

Il peut s’agir d’une ambulance, d’un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d’un taxi conventionné avec l’assurance maladie obligatoire, des transports en commun, etc…

Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l’assurance maladie obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche.

Les transports en série programmés, ou sur une longue distance, ou encore par avion ou bateau doivent en général avoir été préalablement autorisés (“entente préalable”) par l’assurance maladie obligatoire pour pouvoir être pris en charge.

Synonyme : transport sanitaire

Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Il existe plusieurs catégories de vaccins :

• Ceux qui sont obligatoires (diphtérie – tétanos – poliomyélite) ;
• Ceux qui sont simplement recommandés (par exemple : BCG, coqueluche, méningite…).

Chaque année, les autorités établissent un calendrier vaccinal qui détermine les vaccinations applicables en France.

La grande majorité des vaccins recommandés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire au taux de 65%. Certains sont remboursés à 100% pour des catégories ciblées (grippe, rougeole-oreillons-rubéole)

Les verres multifocaux sont principalement des verres progressifs. Ils corrigent la vision de près et de loin.

Consultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l’impossibilité de se déplacer.